文章內容摘抄自谷現恩、吳非《沖擊波碎石術》
兒童泌尿系結石的發病率明顯低于成年人，但至今仍缺少全球大樣本的流行病學調查。2019年歐洲泌尿外科學會泌尿系結石指南中認為，在近幾十年以來，兒童期泌尿系結石的發病率及患病率正與日俱增。與成人一致，10歲以前，男童的患病率高于女童的患病率，但是青春期女童的發病亦有升高的趨勢。我國部分地區（如新疆地區等）兒童泌尿系結石的占比較其他地區明顯升高，可能由于地區的飲食習慣等因素導致。
兒童泌尿系結石與成人有較多相似之處，包括結石成分與成人相似，多為草酸鈣結石。臨床表現也與成人相似，多表現為腰痛、肉眼血尿，伴或不伴嘔吐等，若患兒年齡較小，無法表達，可有搔抓陰莖、哭鬧不止、惡心嘔吐等癥狀。兒童泌尿系結石也有其自身的特點：
(1) 兒童的結石形成時間較短，因此結石結構較為疏松，更易被沖擊波、激光等物理介質粉碎（除胱氨酸結石等遺傳性結石）。(2) 兒童對于體外沖擊波碎石的治療反應較好，無石率較高，甚至有學者對于20mm以上的較大體積腎結石，也可以通過體外沖擊波碎石進行治療。(3) 兒童泌尿系結石中繼發性結石較多見，因此應進行病因學的檢查，包括代謝評估、伴發疾病評估等。有研究顯示，30%~80%的患兒具有代謝異常。具體的評估內容包括腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流、神經源性膀胱、長期泌尿系感染、甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤、營養狀況、高鈣尿癥、低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、胱氨酸尿癥等。此外，三聚氰胺奶粉事件提示，三聚氰胺也可導致兒童泌尿系結石。在診療過程中，應注意進行以上病因學評估。(4) 年齡是影響患兒代謝異常的重要因素，10歲以下患兒以高鈣尿癥為主，10歲以上的患兒以低枸櫞酸尿癥為主。
通過超聲、泌尿系腹平片、非增強CT掃描、靜脈尿路造影等方式可明確兒童泌尿系結石的診斷。X線可作為兒童的主要檢查，其靈敏度優于超聲，但超聲對于腎積水的靈敏度較高，兩者相輔相成。而非增強CT掃描可以了解患兒有無伴發泌尿系畸形、尿路梗阻等情況，也可發現較小的結石，是對X線和超聲的補充。而泌尿系腹平片+靜脈尿路造影可幫助把握泌尿系統的全貌，但注射造影劑會造成對腎功能的損傷，非必需時，可不必使用。除了影像學檢查外，代謝異常作為結石患兒常見的病因，應在治療前行血和尿的電解質以及血尿生化等分析，并留取患兒的結石標本進行結石成分分析，以確定患兒的病因及相關危險因素，作為患兒日后的生活指導。
1．病因治療 結石患兒常有代謝異常，除了排石以外，亦應針對病因（高鈣尿癥、低枸櫞酸尿癥、腎小管酸中毒、高草酸尿癥等）進行相應的藥物治療，以治療結石、預防結石復發。即使患兒行手術后結石已完全排清，亦可根據患病風險，進行藥物預防。2．排石治療 2019年歐洲泌尿外科結石指南指出，兒童結石患者的排石治療目前多項研究存在爭議。但是目前有薈萃分析顯示患兒使用α受體阻滯劑（坦索羅辛和多沙唑嗪）比對照組，能提高患兒的無石率，并且沒有明顯增加急性不良事件的發生。尤其對于輸尿管下段結石，α受體阻滯劑效果更明顯。但是以上研究的證據強度較低，讀者可嘗試應用。此外，還應加用其他排石治療方法（包括增加飲水量、多活動等）。3.手術治療 包括體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石、輸尿管鏡下碎石取石、切開取石等。兒童的體型較小，結石與體表皮膚的距離較短，能量損耗較小；并且兒童的體內含水量較多，利于沖擊波的傳導；兒童的結石形成時間較短，結石結構疏松，易于擊碎；兒童的輸尿管較短且順應性較好，利于排石，不易引起結石梗阻及“石街”等。鑒于以上原因，體外沖擊波碎石術成為了兒童泌尿系結石的首選治療手段，尤其是直徑≤20mm的兒童泌尿系結石。且即使是﹥20mm的大體積結石，也可嘗試行體外沖擊波碎石術。此外，若結石較大且復雜，可選用經皮腎鏡碎石取石術。2019歐洲泌尿外科指南指出，體外沖擊波碎石術兒童泌尿系結石的無石率為70%~90%，再次治療率為4%~50%，僅有4%~12.5%的患兒需要其他輔助治療手段配合。而輸尿管鏡下的治療因可能引起患兒輸尿管狹窄，應用需謹慎。切開取石建議僅用于以上方法均無法解決的患兒。
1．超聲定位碎石 超聲定位是兒童體外沖擊波碎石術術中主要定位方法。它具有無創、敏感性高、無輻射性損傷，可實時觀測和跟蹤目標，可重復檢查等特點，而且對泌尿系結石的診斷較X線更方便和敏感，尤其對腎內小結石和X線透光結石作用更大。但在檢測的特異性和客觀性上，超聲不如X線。而且超聲診斷準確率取決于設備的性能、操作者的技術水平和臨床經驗。超聲定位所使用的探頭以3.5MHz的腹部探頭為宜。高分辨力的超聲能清晰顯示腎內結構，對腎盞、腎盂以及腎小盞、腎大盞的出口是否通暢等也可做出初步的評價，從中可判斷腎結石的排出難易程度。為便于碎石定位，應考慮如下幾個方面：下定位可配置兩個凸陣探頭，特別是探頭拆卸較困難的機型，一個用于碎石前的檢查和碎石后復查，另一個固定在碎石機上用于術中定位。固定在碎石機上的探頭以小凸陣比較合適。超聲設備須具有動態中線測距功能。在體外沖擊波碎石術時，動態測量功能是必不可少的，如果只有靜態測量功能，操作起來就很不方便。中檔的超聲設備具有變頻功能，對不同體型、不同結石位置做相應的變頻處理，以使超聲顯示更清晰。對瘦小的患兒以及腎結石和輸尿管第二狹窄處的結石患者可以選擇高頻探頭；而輸尿管下段結石則選擇低頻探頭檢查。動態聚焦和局部放大功能有助于充分顯示不典型的結石。在超聲圖像監控操作的過程中，多切面掃描密切觀察回聲是否具有連續性，并根據解剖結構分析，判斷和區別結石粉碎的情況和結石粉碎后所在的位置。2．X線定位碎石 兒童體外沖擊波碎石術術前X線定位是結石的診斷性定位，除可明確結石的部位，還可以了解結石的體積、數量和密度等，為制訂治療方案提供依據。術中定位是結石的治療性定位，它以術前定位為參照，為縮短定位時間，同時減少X線輻射劑量，可于定位時在體表與結石相應的位置用指示錘做一標記。根據泌尿系腹平片顯示的結石部位，調整患者位置，使結石盡量靠近焦點處，然后利用碎石機的定位系統，通過上下、左右、前后及斜形運動移動人體，最后將結石準確定位在焦點上。目前，多采用C臂旋轉式X線定位?；颊叽笾露ㄎ缓螅葟腃臂原始（垂直位）位置觀察。此時如患者采用仰臥位，則屏幕所見與泌尿系腹平片完全相同，操作者通過比較X線片可迅速找到結石。通過前后、左右方向移動治療床，將結石移至顯示器上的焦點位置。經過這一步驟，結石已位于焦點所在的垂直軸線上，下一步只需升降結石與焦點重疊，定位便可完成。轉動C臂至另一角度觀察結石，通過調節治療床的高度是結石移至焦點位置。定位完成后，轉動C臂，可見結石始終位于焦點位置。X線圖像監控時推薦每沖擊200次后透視1次，觀察結石的粉碎情況及結石位置。在實際操作中，要注意治療床活動時，水囊的位置、形狀及其與人體皮膚間的緊貼度均有可能改變，從而導致結石位置發生偏離，故應隨時予以校正。由于體外沖擊波碎石需要絕對靜止，避免焦點的偏移，而患兒常無法配合，故建議用全身麻醉。若部分年長患兒已能較好配合，則可采用靜脈麻醉，起到鎮靜作用即可。此舉做到妥善的固定，提高沖擊波中靶率。定位過程中，還應注意對腎外組織和器官的保護，包括對肺的保護，以及進行輸尿管下段結石治療時，應用鉛衣遮擋生殖器官，保護生殖腺。
適用于嬰幼兒及成人泌尿系結石的慧康體外沖擊波碎石機工作電壓：根據不同的碎石機采取不用的電壓，原則上兒童可選擇最低至最大電壓的一半或更低。能量設定方法是從最低的沖擊劑量開始，逐漸增加能量，觀察結石粉碎后逐漸遞減能量和沖擊次數達到碎石效果。其優點是不僅能降低腎臟的損傷，而且碎石顆粒細小。沖擊次數：同樣因兒童泌尿系結石相對疏松，硬度較低，故無需過多的沖擊次數。根據采用的沖擊波電壓和患兒結石情況，常在500-2000次以內，在X線或超聲監視過程中，觀察到結石已經粉碎，即可停止沖擊，以減少沖擊波對腎臟的損傷。沖擊頻率：對于兒童泌尿系結石患者無特殊要求，亦推薦最佳沖擊頻率為1.0~1.5Hz，即每分鐘60~90次。(1) 治療前應進行病因檢查、代謝評估，以尋找病因，便于生活指導，預防復發。(2) 10mm以下的輸尿管結石，體外沖擊波碎石術為首選治療手段。(3) 如果體外沖擊波碎石術無法處理的輸尿管結石，則可選擇輸尿管鏡下碎石進行治療。(4) 20mm以下的腎結石，建議選用體外沖擊波碎石術。(5) 20mm以上的腎結石，建議行經皮腎鏡取石治療。(6) 良好的麻醉對患兒的治療效果至關重要，因此需要和麻醉科緊密配合。(7) 治療時注意腎外組織和器官的保護，包括肺及生殖器等。(9) 兩次體外沖擊波碎石術間隔≥21天，切勿過短。難治型結石常需多期體外沖擊波碎石術治療。兩期體外沖擊波碎石術之間的最佳間隔期限，應根據腎損傷的恢復時間、排石時間與梗阻性腎功能損害這三者之間的關系進行權衡后確定，每期體外沖擊波碎石術的間隔時限以3周~1個月為宜。體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石，兩期體外沖擊波碎石術之間可以間隔2周。(10) 體外沖擊波碎石術患兒輸尿管下段結石或膀胱結石時，建議加用陰囊保護墊，防止陰囊的損傷。(11) 體外沖擊波碎石術治療前，取適量的超聲耦合劑均勻地涂抹在水囊上和患者治療部位的皮膚上，使患者皮膚和水囊緊密接觸，不應有空氣，在任意條件下沖擊均有較好的封閉聲場，以達到理想的碎石效果。(12) 體外沖擊波碎石術時沖擊波擊發時有一定聲響，建議進行減噪處理（塞耳塞等），減少患兒因聽到聲響后的體外改變。
慧康嬰幼兒碎石機在臨床上的應用
